Formulaire Bilan de Santé en Oncomassothérapie
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Nom :
Prénom :
Date de Naissance :
Adresse :
Numéro de Téléphone :
Adresse E-mail :
Type de Cancer Actuel :
Date du Diagnostic :
Traitements en Cours :
Médicaments en Cours :
Allergies Médicamenteuses ou Alimentaires :
Autres Conditions Médicales Importantes :
Symptômes Liés au Cancer :
Localisation de la Douleur ou de l'Inconfort :
Intensité de la Douleur (échelle de 0 à 10) :
Facteurs qui Aggravent ou Soulagent les Symptômes :
Niveau de Stress et d'Anxiété (échelle de 0 à 10) :
Sentiments Liés au Diagnostic :
Objectifs de la Massothérapie :
Avez-vous déjà Reçu des Massages par le Passé ? Si Oui, Quels Types de Massages ?
Avez-vous des Prothèses ou des Dispositifs Médicaux en Place ?
Y a-t-il des Zones Spécifiques de Votre Corps que Vous Préférez Éviter ou Privilégier lors des Massages ?
Avez-vous des Questions ou des Préoccupations Concernant la Massothérapie en Lien avec Votre Cancer ?
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